Semmelweis Egyetem
ÁOK Dékáni Hivatal
1085 Budapest, Üllői út 26.
1428 Bp. Pf. 2
Angyal Alexandra
Tel.: 3620-663-2019

Jelentkezési lap Manuálterápia vizsgára*

Elektronikusan kitöltendő*

Név:…………………………………………Szül. név:………………………..……………

Szül. hely/év./hó/nap:…………………………… 

Anyja neve …………………….……

Magyar nyelvű oklevél száma: ……………………………..

Angol nyelvű oklevél száma (amennyiben nincs, jelezze):……………………………..

Értesítési cím:………………………………………………………………………………..

Telefonszám:………………………………………………………………………………..

E-mail:………………………………………………………….…………………..................

Budapest, 202………………………..

							……………………………………………
								jelentkező aláírása

A jelentkezési laphoz mellékelni szükséges:
-	a magyar és angol nyelvű oklevél másolatát (amennyiben nincs angol nyelvű oklevél, azt külön jelezni kell) 
-	két gyógyult betegről készített beteglapot, amely tartalmazza a kontroll alkalmakat és a kezelt személy részére előírt otthoni tornagyakorlatait
-	 a vizsgadíj átutalásáról szóló igazolást, 
-	valamint az innen letölthető adatlapot. (Kézzel nem szükséges aláírni, elektronikusan kitöltendő)
A jelentkezési lapot (e-pdf vagy word formátumban, nem szkennelve), valamint minden mellékletet e-mailben is kérjük elküldeni angyal.alexandra@med.semmelweis-univ.hu, valamint holmedalapitvany@t-online.hu címekre.